Contoh Surat Pernyataan Orang Tua Izin KBM

Contoh Surat Pernyataan Orang Tua Izin KBM

Initial MA

September 08, 2020

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama         : …………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Pekerjaan         : …………………………………………………………………
Alamat                            :…………………………………………………………….........
                 …………………………………………………………………
No. HP         : …………………………………………………………………
Adalah orang tua / wali siswa dari :
Nama         : …………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Sekolah         : …………………………………………………………………
Kelas         : …………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya  MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN *) anak saya untuk mengikuti pembelajaran tatap muka di sekolah dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Mengikuti Proses Pembelajaran yang ditetapkan oleh satuan pendidikan.
2. Mematuhi penggunaan protokol kesehatan yang diterapkan di sekolah.
3. Meminimalisir kontak dengan masyarakat umum saat berangkat sekolah. (menggunakan kendaraan pribadi atau diantar langsung).
4. Membawa makanan dan minuman pribadi. 
5. Selalu menjaga kebersihan, jaga jarak, dan menghindari kontak fisik dengan orang lain (bersalaman atau cium tangan)
6. Berkoordinasi dengan pihak sekolah jika tidak bisa berangkat dikarenakan kondisi badan yang tidak sehat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

……………………………,Agustus 2020

yang membuat pernyataan

……………………………………………

Ket.

*) Pilih/coret salah satu

Initial MA